お問い合わせ

以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、送信してください。
ご入力いただく個人情報報につきましては、ご質問・お問い合わせに対応する目的で利用いたします。ご提供いただきました個人情報を第三者に提供することはありません。個人情報取り扱いの内容にご同意の上、送信してください。

※弊社レンタルに関するお問い合わせ以外はご遠慮ください。

お問い合わせサービス内容必須

一般レンタル
（装置をお持ちでない医療機関様で自院での高度画像診療を行うためのレンタル）

代替・支援レンタル
（装置更新時の代替レンタル・大学、研究所などでの研究利用でのレンタル）

検診レンタル
（脳ドック・肺ドックのためのレンタル）

医療機関・会社名必須

部署名

お名前必須

ふりがな必須

ご住所
（郵便番号はハイフン「 - 」なしの半角数字）

郵便番号：　　

都道府県：　　

必須

市区町村番地：

ビル名：　　　

メールアドレス必須

電話番号必須
（ハイフン「 - 」なしの半角数字）

弊社をどこで
お知りになりましたか？

お問い合わせの内容必須
（URLのご入力はできません）

個人情報の取扱い必須

個人情報の取扱い同意文

1. 当社の名称
株式会社フリール

2. 個人情報保護管理者
管理部　部長
連絡先：027-329-7080

3. 利用目的
お問合せに回答するため

4. 第三者提供について
取得した個人情報を第三者に提供することはございません。

5. 委託について
ウェブサーバとメールサーバのホスティングを外部に委託します。

6. 保有個人データの対応について
保有個人データの利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の求めの停止については対応いたします。下記窓口にご申請ください。

申請窓口：

個人情報に関する苦情相談窓口
群馬県高崎市旭町46-2高砂ビル高崎西口7階
TEL：027-329-7080

7. 任意性等
個人情報の当社への提出は任意です。しかし、ご提出いただけない場合はご本人に上記3項のサービスが受けられない等の不利益が生じる場合があります。

8. 本人が容易に認識できない方法による取得
クッキー等本人が容易に認識できない方法による取得は行っておりません。

内容に同意する

※送信完了ではありません。

お電話でのお問い合わせ